Tag Archives: sundhedsreform

Affordable Care Act’s Survival Depends on Reducing Costs

Posted on by
4

An Opinion by Andreas Lauritzen

It is no secret that Americans are spending more money on health care than they can afford. According to the OECD, Americans are less healthy than people in countries spending half their gross domestic product on health care. Yet only a single measure of President Barack Obama’s signature program, the Patient Protection and Affordable Care Act, is dedicated to curbing the increase in health care costs on a national scale: the establishment of Accountable Care Organizations (ACOs).

The Affordable Care Act contains many mechanisms aimed at lowering insurance costs, such as offering health insurance through state exchanges and widening the insurance pool through the individual mandate. But these provisions do not decrease the rate at which health care costs are rising in relation to gross domestic product. They only make it more affordable to buy health care insurance. Thus, it is more appropriate to call President Obama’s new law insurance reform rather than health care reform.

The purpose of an Accountable Care Organization is to provide better care for patients without augmenting costs. Studies have shown that improving the transparency of communication and increasing cooperation among different health care actors can significantly drive down costs and increase health care quality. Often doctors’ offices cannot communicate with hospitals. The standardization of electronic health records by ACOs helps to solve this problem.

The Mayo Clinic in Minnesota is an example of an ACO which has driven down costs to unparalleled levels while simultaneously providing some of the best care for patients in the world. It has achieved this by, among other things, promoting better communication and cooperation between health care agents.

Currently, there are about 1,400 independent ACOs across America. The Center for Medicare and Medicaid Services is the federal entity allocating and overseeing funds to create and develop ACOs. Many of those already existing are small practices at decidedly different stages in their ability to change incentives that drive down costs. Thus, the Center is charged with grouping and transforming these smaller practices into larger units in order to more effectively manage care.

The success of Accountable Care Organizations rests on three highly critical points:

First, the current political reality creates pressure on the government to create ACOs at a fast pace.The danger is that these organizations will not significantly effect rising health care costs in the near future. If there is a lack of progress in curbing costs, then not only will it mean cuts in health care, but it will also hand the Republicans vital political capital to overturn the health care law.

Second, Congress has the power to perform draconian cuts in 2017 through the Independent Payment Advisory Board. If there is a lack of progress or if the political climate changes to oppose the Accountable Care Act in national elections, then these cuts are likely to occur. Removing funds will be a serious blow to the facilitation of affordable care.

Third, there is a danger that ACOs become Health Maintenance Organizations (HMOs) in disguise. In the 1990’s, managed care stood for everything that is bad about the American health care system. Helen Hunt expressed America’s frustration in her 1997 Oscar winning performance in: “As Good as it Gets,” when she exclaimed: “Those [bleep] HMOs pieces of [bleep]!”

Managed care is not a public favorite. In 1981, the Reagan Administration removed the requirement that HMOs be non-profit organizations. The idea was that if someone could make a profit and save money, it should be allowed.

Today, all HMOs are for-profit, except for Kaiser Permanente in California. The result is devastating. These organizations went from caring about their patients to caring more for their shareholders by, among other things, ensuring that patients not overuse the system.

In most HMOs, every dollar spent on actual care is deemed a loss because it does not go to shareholders. Much is lost, such as the freedom to see any doctor one wants and the ability to visit any specialist without prior authorization. Even if a patient is in desperate need of a specialist, he or she will not receive further treatment if the insurance company decides not to pay.

While HMOs restrict patient choice, ACOs are designed to preserve them. A significant difference is that patients are not forced to choose a network of doctors. Instead, they can choose any provider they wish.

But if accountable care begins to resemble the failed model of HMOs, it will prove devastating for President Obama’s signature legislation and for the Democratic Party. While it is unlikely that health care providers will want to relive the 90’s, it is a fact that accountable care shares some of the same cost-effective measures of managed care; namely, capitated payment.

Capitated payment allocates a fixed budget per patient. In capitation, the doctor’s incentive is to provide the care needed until the patient is cured. But because of the fixed budget, any unnecessary care is eliminated and costs are kept down to a minimum. This is in contrast to traditional fee-for-service in which the physician is paid for every single service and procedure performed, and costs are high because there is no incentive to refuse to provide unnecessary treatment.

ACOs have to work fast and show significant results in reducing health care costs. Any failure can place significant political capital in the hands of Republicans in the next presidential campaign. Surely, Hilary Clinton, for one, will not stand a chance if the 2016 election is all about the failure of health care reform.

Personlig frihed versus økonomisk fornuft – Holder Obamacare i retten?

Posted on by
Reply

56-årige Mary Brown fra Florida mener ikke, at den amerikanske forbundsregering har ret til at tvinge hende til at tegne en sundhedsforsikring for sig selv og sine tre medarbejdere. Brown har tidligere haft en sundhedsforsikring, men hun opsagde den på grund af omkostningerne. Hun valgte i stedet at bruge pengene til driften af det bilværksted hun ejer. Nu har hun besluttet at indgå i et gruppesøgsmål sammen med andre modstandere samt 26 delstater. De kæmper imod Obama- regeringens sundhedsreformlov, den såkaldte Obamacare.

Som hovedsagsøger symboliserer Brown en vanskelig situation for små og mellemstore virksomheder, der frygter økonomiske problemer. De påstår, at den tvungne sundhedsforsikring, det såkaldte “individual mandate”, er forfatningsstridig.  I sidste måned blev sagen fremlagt i USAs højesteret. Der vil foreligge en endelig afgørelse inden for tre måneder.

Den amerikanske presse spår, at Mary Brown vil sejre, men de juridiske problemstillinger peger i den modsatte retning. Sagen sætter Brown og de øvrige parter, der er forkæmpere for den personlige frihed, op imod regeringens bud på den økonomisk mest fornuftige løsning til sikring af almen sundhedspleje. Det er et sammenstød mellem værdier, der nu er havnet i retten. Modstridende holdninger reduceres til en diskussion om, hvordan den tvungne sundhedsforsikring skal defineres, og hvordan de juridiske vurderinger skal foretages.

Sagen handler om, hvorvidt den tvungne sundhedsforsikring kan rummes inden for den bemyndigelse i forfatningen der regulerer handel mellem delstater. Det kan den, hvis retten vurderer, at den har en væsentlig betydning for handel på tværs af statsgrænser. Det er der to argumenter for. Det ene er, at den tvungne sundhedsforsikring er en væsentlig del af en større regulering. Det andet er, at den omhandler økonomisk aktivitet, som påvirker handel mellem delstater. Andre nationale ordninger i den kategori inkluderer blandt andet forbud mod pengeafpresning, racediskrimination i restauranter og hoteller og dyrkning af marihuana.

Alle parterne er enige om, at regeringen kan regulere sundhedspleje generelt, fordi den påvirker handlen mellem delstater. Men den tvungne sundhedsforsikring er ikke en væsentlig del af en større regulering, siger Brown og hendes medsagsøgere. Den skaber derimod problemer, fordi raske mennesker uden behov for pleje kommer til at betale for de sygdomsramte.

Sagsøgerne fremføre endvidere, at beslutningen om at undgå en sundhedsforsikring ikke er en økonomisk aktivitet. Derfor ville en regulering være grundlovsstridig, fordi den tidligere nævnte bemyndigelse i forfatningen kun omfatter økonomiske aktiviteter.

Under sagens forløb fik Browns bilværksted problemer. Selvom virksomheden havde et godt omdømme, måtte hun kæmpe hårdt for dens overlevelse. Samtidig blev Florida  ramt af  BPs olieulykke, og flere af hendes kunder led økonomiske tab. Til sidst blev hun nødt til at indgive konkursbegæring, og hun er nu arbejdsløs. Hendes situation er dermed forandret, og der argumenteres i amerikanske medier for, at hun nu i højere grad er et symbol for sin modparts synspunkt.

Som forsvar hævder regeringen, at den tvungne sundhedsforsikring er en væsentlig del af en større regulering, fordi den gør det muligt at stille krav om almen sundhedspleje. Det er erfaringen fra syv delstater, som uden at have indført den tvungne sundhedsforsikring, har gennemført et krav til forsikringsselskaberne om, at de ikke må afvise folk på grund af deres helbredstilstand. Resultatet var stigende forsikringspriser, et fald i antallet af forsikringsdækkede og færre forsikringsudbydere. I stærk kontrast hertil står Massachusetts, som har implementeret den tvungne sundhedsforsikring og dermed er en succeshistorie.

Ifølge regeringen handler sagen ikke om raske mennesker, som betaler for de syge. Faktisk er de fleste ikke forsikrede, fordi de simpelthen ikke har råd til det. Modstanderne mener, at det der skal reguleres, ikke er en økonomisk aktivitet. Men set fra regeringens synspunkt er det en økonomisk aktivitet og derfor er det grundlovssikret. Det handler om tidspunktet og måden at betale for sundhedspleje.

Den tvungne sundhedsforsikring er en klassisk løsning på et helt almindeligt økonomisk problem. I USA har alle ret til at tage på skadestuen, uanset om de kan betale eller ej. Ifølge regeringen kommer familier, som er forsikrede til at betale over 5.500 kroner i stigende forsikringspræmier for at dække dem, som ikke er det. Problemet er løst ved den tvungne sundhedsforsikring, fordi alle nu har mulighed for at betale.

Fra et juridisk perspektiv virker regeringens argumenter mere velfunderede, og dens analyser følger i højere grad retspraksis. Retten har en tendens til at bøje sig for Kongressens vurdering af, hvad der kan reguleres under bemyndigelsen i forfatningen. Men den tvungne sundhedsforsikring er ikke en almindelig sag. Derfor kommer de personlige rettigheder ind i billedet.

I USAs føderale system har delstaterne ret til at lovgive om den tvungne sundhedsforsikring, mens det ikke kan lade sig gøre hos forbundsregeringen. Det skyldes, at Kongressens magt er begrænset til bestemte bevillinger specifikt nævnt i forfatningen.

Mary Brown og hendes meningsfæller påstår, at hvis den tvungne sundhedsforsikring bliver grundlovssikret, vil regeringen have ret til at kontrollere alt andet i folks liv. For eksempel at staten kunne kræve, at folk køber biler for at løse bilindustriens problemer. De advarer om, at hvis forbundsregeringen udvider magten på denne måde, mister folk deres rettigheder. Derfor ønsker sagsøgerne, at regeringens magt skal begrænses, ellers vil individets frihed være i overhængende fare.

Men retspraksis på området handler om de omstændigheder under hvilke, forbundsregeringen kan beordre delstaterne til at gennemføre noget. Målet er at gøre det klart, hvem der kan holdes ansvarlig for politiske beslutninger – forbundsregeringen eller delstaterne. I forbindelse med den tvungne sundhedsforsikring argumenterer forsvareren i sagen for, at den personlige frihed ikke er sat på spil, fordi loven involverer folk direkte og ikke delstaterne. I dette tilfælde er forbundsregeringen politisk ansvarlig for, hvad den har gjort, og utilfredse vælgere kan stemme den ud ved næste valg.

Problemet, som Højesteret skal løse, er, hvordan afgørelsen kan begrænses.  Regeringen siger, at sundhedssektoren er unik. En afgørelse kan blive truffet, så den kun gælder på forsikringsområder, hvor det er næsten 100 procent sikkert, at folk faktisk vil benytte forsikringen, men ikke sikkert hvornår de skal bruge den eller hvor meget det vil koste.

Hvis regeringen har overbevist retten om, at sundhedsplejemarkedet er unikt og kan begrænses, vil Obama-regeringens vigtigste mærkesag blive grundlovssikret. Det vil selvfølgelig være nemmere at forsvare sundhedsreformen ved at tale om retten til sundhedspleje uanset folks økonomiske muligheder, som tilfældet er i Europa. Hvis Obamas sundhedsreform overlever vil begrebet om, at alle har ret til pleje, blive udbredt i USA. Måske vil Brown efterhånden også ændre mening.